Zimbabwe : après le choléra

Par Juliette Chevalier
Journal destiné aux donateurs, n°95, juin 2009

95 000 personnes touchées par le choléra, des services de santé exsangues, MdM travaille au Zimbabwe depuis cinq ans mais les derniers mois ont été très difficiles.

Le programme Sida développé dans le district de Chipinge au sud est du pays, a été complété en 2008, d’un soutien pour un meilleur accès aux soins des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans. L’équipe a de plus dû faire face entre décembre et mars à une épidémie de choléra sans précédent. Toutes ces actions s’appuient sur l’engagement de volontaires identifiés par chaque communauté et qui, bénévolement, assurent information de la population et soins de base aux malades. Étonnant et émouvant. 

« Si je peux vous parler aujourd’hui, c’est grâce aux médicaments, je les prends depuis un an et si je suis encore vivante, c’est grâce au traitement ». Christina, 38 ans, est assise dans son lit, amas informe de couvertures, dans une pièce minuscule. Séropositive, elle est atteinte de tuberculose, mais entre les quintes de toux qui l’étranglent et la douleur, c’est malgré tout ce qu’elle veut arriver à dire : elle a mal mais elle est encore là.

« Avant, j’étais dans mon lit allongée, je ne pouvais plus me lever. Maintenant je peux même m’occuper de mon jardin, faire pousser des légumes que je vends sur le marché. » Annia est aussi pimpante que ses deux pièces couvertes des photos de ses petits-enfants et des dentelles qu’elle confectionne. Mais elle répète ce que bien d’autres disent : harassant de suivre le traitement contre le sida sans ressources. Se nourrir devient la seule préoccupation. Malgré cela, « tout le monde veut faire le test, même les hommes maintenant. Le sida, ce n’est plus la mort tout de suite, les gens savent qu’il y a des traitements ». Ivy est convaincue et persuasive. Agent de santé communautaire, elle s’occupe en permanence de cinq malades de son village, va les voir plusieurs fois par semaine, les aide à suivre le traitement.

2 000 malades sous traitement

Mardi matin, « service des infections opportunistes » de l’hôpital de Chipinge, la file des personnes séropositives, jeunes et plus âgées, suit un parcours connu : accueil rapide, rencontre de l’infirmier pour renouveler le traitement et évaluer la situation, orientation vers le seul médecin de l’hôpital en cas de complications. Pourtant, il y a cinq ans, il n’y avait pas de traitement disponible dans la province. Il fallait donc, pour se le procurer, aller à Mutare, capitale régionale à près de trois heures de route : impossible pour cette population rurale. Aujourd’hui, grâce à MdM et au soutien de l’Union européenne, trois hôpitaux du district peuvent fournir les médicaments. 4 000 personnes séropositives sont suivies, 2 000 malades sont sous traitement. Tous conservent avec précaution un petit carnet noir : donné par MDM, il permet de suivre leur prise en charge médicale.

L'indispensable soutien au système de santé

Aller accoucher à l’hôpital, c’est bien ce que l’on recommande aux femmes enceintes dans le cadre de la prévention sida. Oui, mais pour y trouver quoi ? À Mont Selinda, il n’y a plus d’oxygène et le stérilisateur ne marche pas, tout comme à Chipinge, où plus rien ne fonctionne pour une bonne hygiène du bloc opératoire : plus de stérilisateur, plus de laverie. Les couveuses ne réchauffent plus de nouveau-nés depuis long temps. « Cela fait plus de dix ans que je travaille ici et la situation n’a fait qu’empirer », déplore une infirmière. « Avant, on pouvait au moins faire notre travail. Aujourd’hui, regardez ! On ne peut même pas donner une couverture. »

C’est tout le paradoxe du système de santé du Zimbabwe : des infrastructures plutôt solides, du personnel soignant présent malgré des salaires aléatoires, des équipements qui témoignent d’une qualité de soins, mais plus rien qui fonctionne. Et la visite des centres de santé est pire : une radio qui n’émet plus d’ondes, un réfrigérateur et un panneau solaire d’alimentation électrique hors service. L’infirmier du centre de santé de Chipinge s’en désole : « Je n’ai pas de chaise pour les patients, ni même parfois d’aspirine à donner. » L’aggravation de cette situation a conduit MdM à élargir ce programme sida en 2008 et à soutenir, avec l’appui d’ECHO, les trois hôpitaux du district et onze centres de santé. Les soins sont désormais gratuits pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Un état des lieux a permis, parmi tous les manques, de repérer les plus criants. MdM approvisionne les sites en médicaments essentiels et matériels de base, gants, kits d’hygiène et d’accouchement, essence pour les ambulances…

Des formations sont organisées, comme celle de mars en lien avec le ministère de la Santé sur l'obstétrique d'urgence. « Les progrès sont bien réels », contaste le Docteur Mabasa de l'équipe MdM : « Certains centres de santé ont le vu nombre de patients multiplié par deux depuis janvier.»

Les actions de santé communautaire

« Je ne sais pas si je suis séropositive ou pas. J’espère que non. Mais j’ai trop peur de faire le test. Mon mari ne comprend pas. Il me dit de le faire si je veux mais que lui, ne le fera pas. Alors que je suis sure qu’il fait des choses. Il faudrait que je le fasse mais j’ai peur. » Hellen, 24 ans parle très doucement de sa crainte de savoir. Pourtant plus nombreux sont ceux et surtout celles qui se font tester : « Tout le monde veut le faire, même les hommes maintenant. Ils savent qu’il y a des traitements. Le sida ce n’est plus la mort tout de suite, les gens le voient. » Ivy est convaincue et persuasive, agent de santé communautaire elle s’occupe en permanence de 5 malades de son village, va les voir plusieurs fois par semaine, les aide à suivre le traitement. Désignée par sa communauté, son engagement, comme celui de tous ceux qui, comme elle, apportent les soins de bases aux malades, est totalement bénévole.

Vendredi midi - Sous un grand arbre au milieu de 200 personnes venues à pied des villages environnants, Tandiwa, toute jeune agent communautaire joue une femme enceinte. Elle mime l’accouchement et ses douleurs, tout le monde rit : une poupée un peu hirsute en tissu marron apparaît dans les bras de la sage femme qui l’assiste. Au milieu des rires, toutes deux jouent la scène du traitement contre la transmission du sida de la mère à l’enfant : un cachet pour la mère, un sirop pour l’enfant et c’est presque terminé. Il faudra revenir dans 6 mois rappelle Doreen de l’équipe MDM qui anime cette matinée avec enthousiasme suscitant réactions, commentaires et rires en permanence. C’est aujourd’hui l’objectif principal du projet : développer la prévention de la transmission mère – enfant encore bien trop limitée. Mais on croise déjà à la clinique Gaza, proche de Chipinge, de jeunes mères qui très naturellement, disent qu’elles se sont fait tester et que séropositives, elles ont pris le traitement contre la transmission du SIDA à leur bébé.

Le choléra – retour sur l’épidémie et prévention

Watsa se tord de douleur, il hurle et sa femme lui lance des formules magiques avec des cataplasmes de plantes. En face le public est hilare : la scène qui évoque les résistances à la prévention du choléra a un succès fou, pourtant le choléra, ils connaissent, c’est ici à Tzuzuka que les premiers cas ont été diagnostiqués. Et c’est toujours avec chaleur mais phalanges contre phalanges que l’on se sert la main, pour éviter la transmission.

Au total, 3 114 cas ont été déclarés dans le district, un nombre important compte tenu de la population totale. 74 personnes sont mortes, un taux de mortalité de 1,5%, qui est un des plus faibles du pays (4,5 % en moyenne). L’épidémie a été jugulée après le pic de février grâce au travail commun des associations et du ministère de la santé mis en place à partir de décembre 2008. « Chaque jour était réévaluée la situation de tous les villages » insiste Anna la coordinatrice médicale de MDM, « Ici, c’est une région rurale, ce n’est pas comme si les malades venaient à l’hôpital se faire soigner. Il fallait faire des heures de route pour retrouver les cas suspects et apporter le matériel d’urgence, gants, solutions hydriques, tentes pour mettre les malades à l’écart… C’était essentiel de se coordonner. La crise a d’ailleurs permis aux acteurs locaux d’apprendre beaucoup de ce point de vue».

(Photo : Lahcène Abib)

En situation de survie 

Par Tiphaine Poidevin
Mars 2009

VIH - SIDA / Déclin économique, conflits politiques, crise sanitaire. Le Zimbabwé s’enfonce. Médecins du Monde est présent dans le district de Chipinge depuis 2004 pour combattre le virus.

Difficile d’intervenir dans un climat de violences politiques et un contexte socio-économique et sanitaire qui ne cesse de se dégrader. Au Zimbabwé, l’équipe de MdM doit faire face à une telle conjoncture. « Démarches administratives interminables, autorités, y compris sanitaires peu flexibles, planification de budget cauchemardesque du fait de l’hyperinflation [taux annuel : 231 M%]... Sur le terrain, c’est très compliqué », confie Françoise Sivignon, responsable du programme humanitaire. D’autant qu’il est difficile de se déplacer ; le prix du carburant est exorbitant. « Si c’est difficile pour les équipes nationales et expatriées, les Zimbabwéens, eux, sont en situation de survie », insiste Françoise Sivignon. La crise politique chronique, la violation des libertés fondamentales, l’inflation démesurée mais aussi un système de soins en déliquescence (entre autres, le départ vers l’étranger de près de 80 % du personnel soignant) ont conduit à une grave crise sanitaire. Au sida, à la tuberculose, au paludisme, viennent se greffer la famine, la malnutrition et le choléra. D’où l’importance de notre mission. »  

Élargir nos activités

Présente dans le district de Chipinge, Médecins du Monde est la seule ONG médicale française implantée au Zimbabwé. Les cinq expatriés et l’équipe nationale – une cinquantaine de personnes – travaillent, depuis 2004, à limiter l’impact du VIH/sida sur les enfants et les jeunes adultes. Avec 1 300 000 séropositifs, le Zimbabwé compte parmi les États les plus affectés par cette pandémie. « Le taux de prévalence du VIH est de 16 %. Autre chiffre alarmant : il y a plus de 1 million d’orphelins du sida dans ce pays. » Les principaux objectifs de Médecins du Monde ? Sensibiliser la population, développer l’accès au traitement dans les zones reculées, former le personnel de santé. « Nous venons en soutien au programme national de décentralisation de la prise en charge des patients vivant avec le VIH/Sida. Nous travaillons également en partenariat avec l’ONG locale Fact. » Depuis près d’un an, MdMa choisi d’élargir ses activités pour renforcer les soins de santé primaires et assurer l’approvisionnement en médicaments essentiels et consommables. « Nous offrons ainsi une prise en charge globale du patient. Depuis l’automne 2008, nous intervenons aussi en urgence pour combattre l’épidémie de choléra. ». Une mission difficile, mais à laquelle l’ONG tient : « Elle regroupe tout ce pourquoi Médecins du Monde se bat. Intervenir auprès des personnes les plus vulnérables, qui vivent, de surcroît, en plein conflit politique.

Choléra : aide humanitaire d'urgence pour le Zimbabwe

Par le Dr Françoise Sivignon / Equipe d'urgence MdM

Ancien grenier à blé de l’Afrique Australe, le Zimbabwe fait aujourd’hui face à une épidémie de choléra sans précédent. Cette épidémie survient dans un contexte de crise multisectorielle touchant les secteurs politique, alimentaire, sanitaire, éducatif, économique et financier – l’inflation annuelle, la plus élevée au monde s’élève à 231.000.000%. L’insécurité alimentaire touche 40% de la population obligeant le programme alimentaire mondial des Nations Unies à doubler son aide entre 2007 et 2008. La crise sanitaire est majeure : l’espérance de vie dépasse à peine 40 ans et les zimbabwéens doivent faire face aux fléaux sanitaires que sont le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. Au Zimbabwe, la vulnérabilité des enfants est immense et on dénombre un million d’orphelins du sida.

C’est dans ce contexte dramatique d’un pays en faillite où des milliers de citoyens luttent quotidiennement pour leur survie que vient exploser l’épidémie de choléra. La maladie, qui prolifère dans l'eau souillée par les excréments humains, est favorisée par la pénurie de produits désinfectants. L’eau des canalisations n’est pas traitée, les puits ne sont pas protégés et les latrines dégradées. Depuis des mois, les soignants fuient massivement le pays en proie à des ruptures permanentes de stocks en médicaments essentiels et à un déficit criant en équipements médicaux de base. Les médecins encore présents sont en grève et réclament des moyens supplémentaires et des rémunérations décentes. Les 2 hôpitaux principaux de Harare sont fermés depuis plusieurs semaines et l’épidémie s’étend désormais à toutes les Provinces du pays mais aussi au Botswana et à l’Afrique du Sud.

Présent depuis 2004 au Zimbabwe sur un large programme de prise en charge globale des patients vivant avec sida mais aussi de 1800 orphelins du sida, Médecins du Monde s’inscrit en soutien du système de soins à l’aide d’équipes nationales et de partenaires locaux. Cette présence nous a permis une réactivité immédiate face à l’épidémie de choléra dans le district de Chipinge. Seule ONG médicale française présente au Zimbabwe, Notre ONG a, dès les premiers cas déclarés dans le District de Chipinge mis en place un plan de réponse à l’épidémie de choléra. Ce plan, élaboré en lien avec nos partenaires locaux du Ministère de la santé et avec des agences internationales s’organise en 2 pôles sectoriels : 1 groupe sectoriel s'occupe de la prise en charge et du traitement des personnes infectées par le vibrion cholérique; un autre s'occupe de l'ensemble des problèmes environnementaux : acheminement d'eau potable, purification de l'eau, distribution de savon, apprentissage des règles d'hygiène et construction de latrines.

Les équipes nationales zimbabwéennes de Médecins du Monde, déjà fortement mobilisées, ont été renforcées par l’arrivée d’une équipe d’urgence composée de d’une équipe médicale et d'un logisticien. L’acheminement de matériel médical (kits choléra, kits pédiatriques) et non médical (purificateurs d’eau, matériel d’hygiène…) va venir renforcer le dispositif humain pour une réponse adéquate à l’urgence.

Cette épidémie risque d’empirer car la saison des pluies démarre et la population cherche à fuir le pays, ce qui aggrave la situation. Les acteurs de solidarité internationale alertent aujourd’hui sur le risque d’explosion du nombre de cas qui pourraient atteindre 60.000 et entrainer la mort de 2700 personnes. Enfin, cette épidémie révèle les déficiences d’un système de santé déliquescent et s’inscrit également dans un contexte de faillite de l’appareil d’Etat, qui ne peut en l’espèce apporter de réponse satisfaisante à cette urgence sanitaire.

Un programme soumis aux tensions locales

La situation politique s’est encore dégradée et les violences envers les opposants se sont même intensifiées à l’issue du retrait de la candidature de l’opposant de Mugabe avant le second tour de l’élection présidentielle le 29 juin. Mugabe s’est déclaré victorieux, mais l’Onu affirme que « les conditions d'une élection libre et équitable n'étaient pas réunies ». Les équipes de MdM se trouvent actuellement à Chipinge pour ouvrir un programme de soins de santé primaires et développer des activités a minima (approvisionnement des hôpitaux et des structures de santé et assurer un système d’ambulances).

Seuls MdM et MSF ont obtenu les autorisations nécessaires pour continuer leurs activités sur Chipinge, le personnel des autres ONG se trouvant à Harare. Une étude sur l’impact du contexte politique sur le programme à long terme va être effectuée et une proposition d’intervention déposée à ECHO.