L’objectif de ce document est de présenter les différentes étapes et règles à suivre pour la préparation et la mise en oeuvre d’enquêtes quantitatives qui, si l’on veut pouvoir en exploiter les résultats (c’est-à-dire des données représentatives, généralisables à l’ensemble d’une population), doivent être mises en oeuvre avec rigueur.

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INTRODUCTION

L’objectif de ce document est de présenter les différentes étapes et règles à suivre pour la préparation et la mise en oeuvre d’enquêtes quantitatives qui, si l’on veut pouvoir en exploiter les résultats (c’est-à-dire des données représentatives, généralisables à l’ensemble d’une population), doivent être mises en oeuvre avec rigueur.

Nous avons ici principalement ciblé le propos sur les enquêtes Connaissances, Attitudes, Pratiques (CAP) mais la plupart des recommandations méthodologiques et opérationnelles ne sont pas spécifiques aux enquêtes CAP et sont valables pour d’autres types d’enquêtes (enquêtes nutrition, enquêtes accès aux soins, etc.). La principale différence tiendra dans ces cas au contenu des questionnaires1. Ceux qui sont proposés en complément de ce guide sont des modèles inspirés des questionnaires BSS[3], DHS+[4] et MICS[5] et présentent une sélection de questions considérées comme constituant une base satisfaisante et suffisante pour répondre aux besoins des enquêtes CAP développées sur la plupart des projets MdM.

Ce document a pour objectifs a) de faire le point sur l’utilité et l’intérêt des enquêtes CAP et b) de présenter aux équipes de MdM comment organiser, gérer et réaliser ces enquêtes sur le terrain. Nous avons tenté d’illustrer les recommandations données dans ce document par des expériences terrain, principalement issues des enquêtes CAP réalisées au Liberia en juin 2008 et en RDC, à Kinshasa, en mai 2009. Nous avons choisi de ne pas nous limiter à des exemples de bonnes pratiques considérant qu’il y avait également beaucoup à apprendre d’erreurs ou de tâtonnements.

Définition des connaissances, attitudes et pratiques 

Une enquête CAP signifie Connaissances, Attitudes et Pratiques. Afin de pouvoir mener à bien ce type d’enquête, il est important d’établir un postulat de départ et de donner des définitions pour chaque mot.

C : La connaissance représente un ensemble de choses connues, du savoir, de « la science ». C’est aussi la capacité de se représenter, sa façon de percevoir. La connaissance en santé d’un comportement considéré comme bénéfique n’implique néanmoins pas automatiquement l’application de ce comportement. Le degré de connaissance constaté permet de situer les domaines où il reste à faire des efforts en matière d’information et d’éducation. Par exemple : Le moustique peut-il être responsable du paludisme ? Oui / Non / Ne sait pas

A : L’attitude est une manière d’être, une posture. Ce sont des tendances, des « dispositions à ». Il s’agit d’une variable intermédiaire entre la situation et la réponse à cette situation. Elle permet d’expliquer que, parmi les pratiques possibles d’un sujet soumis à un stimulus, celui-ci adopte telle pratique et non pas telle autre. Les attitudes ne sont pas directement observables comme le sont les pratiques, il convient dès lors d’être prudent pour les mesurer. Il est intéressant de souligner que de nombreuses études montrent un lien souvent faible et parfois nul dans la relation attitude et pratiques. Par exemple :  Si vous pensiez avoir été exposé à la tuberculose à la suite d’un contact avec une personne qui toussait, que feriez-vous ? Aller voir un médecin / Prendre des médecines traditionnelles / Aller dans un laboratoire / Rien…

P : Les pratiques ou comportements sont des actions observables d’un individu en réponse à un stimulus. C’est ce qui concerne le concret, c’est le faire. Pour les pratiques ayant un lien à la santé on recueillera de l’information sur la consommation de tabac ou d’alcool, la pratique de dépistage, les gestes vaccinaux, l’activité sportive, la sexualité… Par exemple : Vous êtes-vous protégé avec un préservatif lors de votre dernier rapport sexuel ? Oui / Non

Quel est l’intérêt d’une enquête CAP ?

Le but des méthodes quantitatives de collecte de données est de quantifier et de mesurer un phénomène grâce à l’utilisation de questionnaires et au traitement statistique des informations collectées. Les enquêtes par questionnaire sont la principale méthode quantitative de collecte de données. Elles consistent à interroger, à l’aide d’un questionnaire, un échantillon d’individus le plus représentatif possible de l’ensemble de la population étudiée. Un des avantages d’une enquête CAP est de permettre, lors d’une seule enquête, le recueil d’un grand nombre de données qui feront l’objet d’analyses statistiques (ce que ne permettent pas les méthodes qualitatives de collecte de données) (2).

Une enquête CAP est une méthode de type quantitatif (questions prédéfinies et formatées dans des questionnaires standardisés) qui donne accès à des informations quantitatives et qualitatives3. Les questions CAP tendent à rendre visibles et repérables certains traits caractéristiques dans les savoirs, attitudes et comportements en matière de santé liés à des facteurs religieux, sociaux, traditionnels, mais aussi à la conception que chacun se fait du corps ou de la maladie. Ces facteurs sont parfois la source d’idées fausses ou de méconnaissances qui peuvent représenter des freins aux activités que l’on souhaiterait mettre en place et des obstacles potentiels au changement de comportement (par exemple autour de la sensibilisation aux risques d’infection au VIH ou de la promotion du port du préservatif). L’obstacle au changement peut être un manque de connaissance des bénéfices en matière de santé, ou un manque de connaissance du problème et de sa gravité (pour l’exemple précédent, méconnaissance des modes de transmission du VIH). Il peut également relever de représentations socioculturelles ou religieuses fortes liées au changement en question (utiliser un préservatif signifierait que l’on n’est pas quelqu’un de respectable ou que l’on n’a pas confiance dans le partenaire) ou encore d’un manque de savoir-faire (ne pas savoir comment utiliser un préservatif). Enfin, l’obstacle au changement, les résistances ou refus peuvent aussi être l’expression d’une résistance culturelle et/ou relever d’une prise de position politique.  

Centrées sur les connaissances et les comportements des interrogés, ces questions ont pour objectif de cerner les principaux savoirs, savoir-être et savoir-faire communément partagés par une population ou un groupe cible à propos de thèmes donnés (le VIH, le paludisme, la santé reproductive, etc.) sur lesquels on compte engager un programme et/ou des activités d’éducation pour la santé (IEC, CCC).(4)

Une enquête CAP permet de :

> mesurer l’ampleur d’une situation connue, de confirmer ou d’infirmer une hypothèse, de donner de nouvelles pistes d’existence d’une situation ;

> mettre en valeur les connaissances, attitudes et pratiques autour de thèmes particuliers, repérer ce qui est connu et fait concernant différents sujets ayant trait à la santé ;

> constituer la baseline (valeur de référence) qui servira aux évaluations futures et permettra de mesurer l’efficacité des activités d’éducation pour la santé pour l’évolution des comportements de santé

> penser une stratégie d’intervention au regard des spécificités du contexte local et des facteurs socioculturels qui l’influencent, afin de planifier des activités mieux adaptées à la population rencontrée (par exemple autour d’activités / de messages de prévention du VIH).

Une enquête CAP, parce qu’elle comporte très peu (voire pas) de questions ouvertes, ne permet pas ou peu :

> de faire émerger des problématiques nouvelles ;

> d’approfondir la compréhension d’une situation.

Une enquête CAP fait le relevé d’une « opinion » générale, et se base sur le « déclaratif ». Autrement dit, l’enquête CAP révèle ce qui se dit, mais il peut exister des décalages importants entre ce qui se dit et ce qui se fait. Ces décalages peuvent être inconscients : on peut avoir le sentiment de faire quelque chose sans que cela corresponde exactement dans les faits. Comment rendre compte de ses pratiques habituelles, comme se laver les mains, de manière précise?

Il faut être particulièrement vigilant dans ce type d’enquête, compte tenu des innombrables biais qui peuvent hypothéquer la validité des réponses. Le type de questions posées, les modes d’administration des questionnaires et la fiabilité des réponses obtenues peuvent être largement contestables, en particulier en raison d’une méconnaissance des contextes culturels et d’une sousestimation des problèmes de traduction. C’est pourquoi, si l’on souhaite approfondir la connaissance et la compréhension d’une situation ou d’un problème donné, ou mettre en valeur des aspects qui ne sont pas déjà connus, il est nécessaire de compléter l’enquête CAP par des entretiens individuels et/ou des entretiens de groupe (focus groups) reposant sur des questions ouvertes5. Ces méthodes associent observations et entretiens ouverts et permettent d’approfondir certains sujets abordés au cours de l’enquête CAP2. Le focus group engage le dialogue avec un petit groupe de personnes ciblées autour d’un thème choisi et favorise l’expression spontanée des membres du groupe, ce qui permet d’identifier les points de vue existants, d’observer le mode de fonctionnement des individus et de cerner les représentations en jeu et le sens ou la cause attribués aux pratiques. Si les données recueillies le sont à petite échelle et ne peuvent être considérées comme représentatives de l’ensemble de la population enquêtée, le focus group donne accès à un niveau plus fin d’informations, qui complètent bien celles de l’enquête CAP [6, 7]. Il est recommandé cependant de ne pas réaliser simultanément sur le terrain ces deux types de méthodologies assez différentes et qui peuvent créer de la confusion chez les personnes interrogées.

Méthodes quantitatives et méthodes qualitatives de recueil de données**  

« L’approche quantitative c’est 3 questions chez 1 000 sujets ; l’approche qualitative c’est 1 000 questions chez 3 sujets. »

Les méthodes qualitatives et quantitatives correspondent à deux façons d’approfondir la connaissance des populations et des systèmes de santé :

> Dans l’approche quantitative, les deux qualités essentielles sont la validité de la mesure et la représentativité de l’échantillon choisi pour effectuer la mesure. L’approche quantitative décrit et explique les phénomènes au moyen d’indicateurs, d’agrégats au niveau de la population.

> Dans l’approche qualitative, les deux qualités essentielles sont la diversité de l’expression et la présence dans l’échantillon d’individus présentant les caractéristiques très liées aux phénomènes étudiés. L’approche qualitative décrit et explique les phénomènes de façon détaillée à partir d’un nombre limité d’observations.

Quand est-il pertinent de mettre en oeuvre une enquête CAP ?

 Une enquête CAP est utile dans toutes les phases du cycle de projet (diagnostic, programmation, mise en oeuvre, évaluation) :

 > Avant le démarrage des activités d’un programme, afin d’établir une « baseline » qui va dresser l’état des lieux de l’existant et permettre de décrire le contexte d’intervention. Une enquête CAP peut produire des informations intéressantes pour tout type de programme de santé, en cernant au mieux les spécificités socioculturelles de la population cible et en permettant ainsi d’adapter les interventions et activités à ce contexte socioculturel. Il est d’autant plus intéressant de construire le diagnostic de référence sur une enquête CAP lorsque le projet comporte un volet Communication pour le changement de comportement (CCC) ou développe des activités d’information, éducation et communication (IEC) pour la santé. Ce type d’enquête permet de recueillir des données quantitatives et qualitatives auprès de la population (individus ou ménages), afin de saisir le niveau de connaissance, les attitudes courantes et les pratiques en vigueur dans l’espace d’intervention du programme et qui pourraient prendre une importance particulière dans les activités d’éducation pour la santé.

 > Pendant la mise en oeuvre, afin d’identifier les leviers et les voies à suivre pour anticiper et dépasser les obstacles potentiels : les renseignements collectés forment une base essentielle pour adapter les activités à mener au contexte local.

 > En fin de programme (à condition qu’il y ait eu une enquête similaire en début de programme) afin de suivre les changements dans les comportements qui seront significatifs au plan statistique. Effectivement, en reprenant la même méthodologie, le même questionnaire et en réinterrogeant la même population cible7, il sera possible de mesurer l’effet des activités mises en place et l’évolution des connaissances, attitudes et pratiques de la population (on parle plus précisément ici d’enquête de surveillance comportementale – ESC). On pourra ainsi opérer des comparaisons crédibles et fiables d’un programme à l’autre, ou pour un même programme, d’une période à une autre.

Il est important de préciser que la réalisation d’une enquête CAP est une entreprise lourde, qui demande que soient mobilisés un minimum de temps et de ressources financières, humaines et logistiques. Elle doit donc être planifiée et légitimée sur la base d’apports stratégiques pour le programme. L’équipe en place doit clairement savoir pourquoi elle souhaite réaliser une enquête (plutôt qu’une série de focus groups par exemple) et comment elle compte utiliser ses résultats dans la définition ou l’orientation du programme. De fait, les équipes peuvent vouloir saisir l’occasion de recueillir des informations qui ne sont pas directement liées aux connaissances, attitudes et pratiques de la population, mais qui restent significatives pour le programme, à l’image des sujets abordés dans le DHS et le MICS, plus larges que les modèles de questionnaires CAP proposés par le S2AP, et qui comportent par exemple des questions relevant de l’évaluation des centres de santé, des pratiques des agents de santé ou de l’accès aux soins. La réalisation d’une enquête CAP peut donner l’opportunité d’ajouter à la fin du questionnaire quelques questions, par exemple, sur la satisfaction de soins prodigués dans la structure de santé. Il s’agit cependant de faire attention à ne pas alourdir le recueil de données.

1. Portant spécifiquement sur les connaissances, attitudes et pratiques : les questionnaires CAP VIH[1] et SSP[2] construits sur fichier Excel.

[1], [2], [3], [4], [5]. Se référer à la page 78

2. Les méthodes quantitatives pouvant comprendre certaines questions laissant la libre expression des interviewés (dites questions ouvertes), elles permettent également de recueillir des données d’ordre subjectif, ou perceptuel.

3. Les « informations qualitatives » sont ici définies comme des informations d’ordre subjectif ou perceptuel, à ne pas confondre avec des « méthodologies qualitatives ».

4. Pour plus d’informations à ce sujet, se référer à l’ouvrage « Éducation pour la Santé, Guide pratique pour les projets de santé », MdM, 2010 également disponible sur l’intranet MdM en français, anglais et espagnol ou sur demande à s2ap@medecinsdumonde.net.

5. Ces méthodes qualitatives peuvent également être mises en oeuvre avant le démarrage d’un programme en phase

de diagnostic ou la réalisation d’une enquête CAP lorsque la population cible n’est pas bien connue.

6. Pour plus d’informations concernant ces méthodes qualitatives de collecte de données, se référer au guide

« Collecte de données, méthodes qualitatives », MdM, 2009, disponible sur l’intranet MdM en français, anglais et espagnol, ou sur demande s2ap@medecinsdumonde.net. [6], [7]. Se référer à la page 78

7. Attention, cela ne signifie pas que l’on réinterroge les mêmes personnes !

^{Août 2011}

août 2011